Definición
Inflamación aguda del apéndice a veces seguida de isquemia y perforación.
Clasificación basada en la complejidad:
• Sin complicaciones (>70 % de los casos): sin afectación de la cavidad peritoneal y sin absceso
• Complicada: Afectación de la cavidad peritoneal y/o presencia de un absceso
Clasificación basada en la gravedad:
• Leve: no gravemente enfermo sin signos de sepsis o shock séptico
• Grave: gravemente enfermo con signos de sepsis o shock séptico
Patógenos más probables
Bacterias:
• Enterobacterales (principalmente Escherichia coli, incluidas las cepas multirresistentes)
• Streptococcus spp. (por ejemplo, del grupo S. anginosus)
• Enterococcus spp.
• Anaerobios (principalmente Bacteroides spp.)
Hongos (considere si ha recibido tratamiento antibiótico recientemente):
• Principalmente Candida albicans
Parásitos (considerar en entornos endémicos):
• Enterobius vermicularis (oxiuros) puede contribuir causando la obstrucción del apéndice
Presentación clínica
Dolor abdominal agudo (generalmente localizado en el cuadrante inferior derecho o que migra del área periumbilical al cuadrante inferior derecho), con náuseas y vómitos; la fiebre (≥ 38,0 °C) puede estar ausente.
Importante:
• Considere la posibilidad de peritonitis si hay dolor intenso, dolor de rebote difuso al liberar repentinamente la presión sobre el abdomen y tensión de los músculos abdominales
• La hipotensión y los signos de hipoperfusión de órganos (p. ej., disminución de la producción de orina) son signos potenciales de sepsis/shock séptico que requieren tratamiento urgente
Pruebas de Microbiología
Casos leves sin complicaciones: • No suele ser necesario
Casos severos:
• Cultivos de sangre (idealmente antes de comenzar con los antibióticos)
• La microscopía y el cultivo del material líquido del absceso (tomado en el momento de la cirugía) no se recomiendan de forma rutinaria, pero se pueden considerar en casos específicos para ajustar el tratamiento antibiótico empírico.
Otras pruebas de laboratorio
Identifique una causa alternativa del dolor abdominal:
• Análisis de orina (tira reactiva o microscopía) para excluir una infección del tracto urinario
• Prueba de embarazo en mujeres: para descartar un embarazo ectópico
Determinar la gravedad de la enfermedad y ayudar a identificar una infección bacteriana: recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva y/o procalcitonina.
Si se sospecha sepsis, considere pruebas de laboratorio adicionales.
Imágenes
• Ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico
• Considere realizar una tomografía computarizada del abdomen si se sospechan complicaciones o si el diagnóstico es incierto
Tratamiento
Duración del tratamiento con antibióticos
Tratamiento antibiótico complementario a la cirugía
• Casos sin complicaciones: los antibióticos se pueden suspender una vez que se extrae el apéndice
• Casos complicados: se puede continuar con los antibióticos durante un total de 5 días siempre que los síntomas se hayan resuelto y la fuente de infección se haya eliminado con cirugía.
Tratamiento con antibióticos solos: 7 días
• Considerar en casos seleccionados si es factible un seguimiento clínico estrecho y considerar la preferencia del paciente (evitar los riesgos asociados con la cirugía frente a un mayor riesgo de recurrencias y posterior necesidad de cirugía, alrededor del 30-40 % durante 5 años)
Casos leves
Todas las dosis son para la función renal normal.
Los antibióticos se enumeran en orden alfabético y deben considerarse opciones de tratamiento iguales a menos que se indique lo contrario.
Primera opción
| Amoxicilina+ácido clavulánico 1 g+200 mg q8h IV O 875 mg+125 mg q8h ORAL |
| O |
| Cefotaxime 2 g q8h IV |
| O |
| Ceftriaxone 2 g q24h IV |
| COMBINADO CON |
| Metronidazole 500 mg q8h IV/ORAL |
Segunda elección
| Ciprofloxacin 500 mg q12h ORAL |
| COMBINADO CON |
| Metronidazole 500 mg q8h IV/ORAL |
El metronidazol tiene una excelente biodisponibilidad oral y la vía IV debe reservarse para pacientes con deterioro de la función gastrointestinal.
Casos severos
Todas las dosis son para la función renal normal.
Los antibióticos se enumeran en orden alfabético y deben considerarse opciones de tratamiento iguales a menos que se indique lo contrario.
Primera opción
| Cefotaxime 2 g q8h IV |
| O |
| Ceftriaxone 2 g q24h IV |
| COMBINADO CON |
| Metronidazole 500 mg q8h IV/ORAL |
| O |
| Piperacillin+tazobactam 4 g + 500 mg q6h IV |
Segunda elección
| Meropenem 1 g q8h IV |
Considerar meropenem solo en casos complicados si existe un alto riesgo de infección por Enterobacterales productores de BLEE
Consideraciones clínicas
• La apendicectomía sigue siendo el enfoque principal para eliminar la fuente de infección
• El tratamiento antibiótico empírico debe guiarse por: La gravedad de los síntomas, teniendo en cuenta la prevalencia local de resistencia (particularmente de aislamientos de Enterobacterales que producen BLEE) y los factores de riesgo individuales de patógenos resistentes.
Importante:
• Simplificar el tratamiento empírico a un antibiótico de espectro más estrecho en función de los resultados del cultivo o una rápida mejoría clínica si los resultados del cultivo no están disponibles
• Pasar al tratamiento oral se basa en la mejora de los síntomas, los signos de infección y la capacidad de tomar antibióticos orales.
• Si los signos y los síntomas persisten, se sugiere la realización de imágenes abdominales o se debe considerar una fuente de infección extraabdominal alternativa
Referencias
Web Annex. Infographics. In: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/MHP/HPS/EML/2022.02). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.