Definición
Infección necrotizante potencialmente mortal de los tejidos blandos profundos que afecta la fascia muscular; causada principalmente por bacterias y caracterizada por necrosis aguda/fulminante con destrucción tisular y signos sistémicos de toxicidad
Clasificación basada en:
• Patógeno causal:
– Tipo 1/polimicrobiano
– Tipo 2/monomicrobiano
• Presencia o ausencia de gas en los tejidos
– Por ejemplo, la presencia de gas es común en infecciones polimicrobianas
• Sitio implicado:
– Cabeza y cuello
– Pierna
– Perineo (gangrena de Fournier)
• Riesgo de mal resultado:
– Riesgo alto versus moderado
Patógenos más probables
Monomicrobiano / Tipo 2:
• Mayoria de los casos:
– Streptococcus pyogenes (Estreptococo del grupo A)
– Streptococcus agalactiae (Estreptococo del grupo B)
– Streptococcus dysgalactiae (principalmente en ancianos y pacientes crónicos)
• Poco frecuente:
– Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA)
• Exposiciones ambientales específicas:
– Aeromonas hydrophila (agua dulce)
– Vibrio vulnificus (agua de mar)
Polimicrobiano / Tipo 1:
• Anaerobios (p. ej., Bacteroides spp., Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. o anaerobios bucales cuando se trate de cabeza/cuello)
• enterobacterias
• Pseudomonas spp.
• Streptococcus spp.
• Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA)
Presentación clínica
• Comienzo agudo de dolor localizado fuera de proporción con los hallazgos físicos acompañado de un comienzo rápido de signos sistémicos
• Los signos y síntomas de infecciones de la piel y los tejidos blandos (enrojecimiento, calor, hinchazón) suelen presentarse cuando la puerta de entrada es la piel, pero el dolor intenso es el síntoma principal; la progresión rápida de enrojecimiento, equimosis y ampollas también es sugestiva
• El diagnóstico definitivo requiere la visualización directa del tejido necrótico en la fascia muscular a través de la exploración quirúrgica
Gangrena de Fournier:
• Dolor intenso acompañado de signos de necrosis en la zona perineal; es posible una progresión rápida de la infección a la pared abdominal y los músculos de los glúteos
Pruebas de Microbiología
• Cultivos de sangre (idealmente antes de comenzar con los antibióticos)
• Microscopía y cultivo de muestras profundas de tejido recolectadas en el desbridamiento para ajustar el tratamiento antibiótico empírico
Otras pruebas de laboratorio
Determinar la gravedad de la enfermedad y ayudar a identificar una infección bacteriana: recuento de glóbulos blancos, proteína C reactiva y/o procalcitonina
• Si se sospecha sepsis, considere pruebas de laboratorio adicionales (consulte la infografía sobre sepsis)
Evaluación inicial por sospecha de fascitis necrosante:
• Hemograma completo
• Creatinina
• Electrolitos
• Glucosa
Imágenes
• La ecografía puede ser útil para evaluar la extensión del tejido afectado y el gas y el líquido a lo largo de la fascia muscular.
• Considerar una tomografía computarizada del área afectada
Las imágenes no deben retrasar la exploración/inspección quirúrgica, ya que la cirugía es la mejor manera de diagnosticar/tratar esta infección.
Duración del tratamiento con antibióticos
Por lo general 2-3 semanas
Residencia en:
• Respuesta clínica
• Control de fuentes quirúrgicas, y
• Evolución de los marcadores de laboratorio de infección
Tratamiento antibiótico
Todas las dosis son para la función renal normal.
| Piperacillin+tazobactam 4 g+500 mg q6h IV |
| COMBINADO CON |
| Clindamycin 900 mg q8h IV |
| O |
| Use esta opción de tratamiento solo si la infección por Streptococcus pyogenes se ha excluido primero |
| Ceftriaxone 2 g q24h IV |
| COMBINADO CON |
| Metronidazole 500 mg q8h IV |
SI SE SOSPECHA MRSA, CONSIDERE AGREGAR
| Vancomicina 15-20 mg/kg q12h IV |
Consideraciones clínicas
• La progresión clínica a la enfermedad grave es rápida, vigile cuidadosamente los signos de sepsis/choque séptico
• La extirpación quirúrgica temprana del tejido necrótico mediante drenaje/desbridamiento es clave; los retrasos se asocian con un aumento de la mortalidad
• El tratamiento con antibióticos es una medida complementaria al control de la fuente quirúrgica
• La inmunoglobulina intravenosa a veces se usa cuando el shock complica la fascitis necrosante (y se sospecha del síndrome de shock tóxico), sin embargo, es muy costosa y tiene un efecto poco claro sobre la mortalidad.
Importante:
• Simplificar el tratamiento empírico a un antibiótico de espectro más estrecho en función de los resultados del cultivo o una rápida mejoría clínica si los resultados del cultivo no están disponibles
• Pasar al tratamiento oral se basa en la mejora de los síntomas, los signos de infección y la capacidad de tomar antibióticos orales.
Referencias
Web Annex. Infographics. In: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/MHP/HPS/EML/2022.02). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.