Definición

Un trastorno del páncreas exocrino, y se asocia con lesión de las células acinares con respuestas inflamatorias locales y sistémicas.

Epidemiología

Es una de las principales causas gastrointestinales de hospitalización en todo el mundo. El pico de incidencia se produce entre los 40 y los 80 años, con un valor estimado de alrededor de 5-6 casos por 100.000 personas por año en Italia. La forma biliar es más frecuente en mujeres. , mientras que la forma alcohólica predomina en los hombres.

Etiología

Cálculos biliares: son la causa más común de pancreatitis aguda (40-70 %), aproximadamente del 3 al 7 % de los cálculos biliares progresan a pancreatitis aguda. Cuando ALT > 150 u/l tiene un valor predictivo positivo del 95% para etiología biliar.

Alcohol: responsable de aproximadamente el 25-35% de los casos de pancreatitis aguda en USA.

Hipertrigliceridemia: Concentraciones séricas superiores a 1000 mg/dl pueden precipitar pancreatitis aguda aislada, y valores entre 500 y 1000 mg/dl pueden agravar pancreatitis aguda de otras etiologías.

Post-CPRE: ocurre en el 3% de los pacientes sometidos a CPRE diagnóstica y en el 5% de los pacientes sometidos a CPRE terapéutica. Los factores de riesgo para desarrollar pancreatitis incluyen la inexperiencia del examinador, la canulación difícil y el procedimiento terapéutico.

Herencia: puede tener pancreatitis aguda recurrente o pancreatitis aguda infantil sin causa conocida y posiblemente progresar a pancreatitis crónica. Relacionado con mutación en los genes PRSS1, SPINK1 o CFTR. Pancreatitis en personas menores de 35 años sin otra causa evidente, con antecedentes familiares de pancreatitis recurrente.

Lesión del conducto pancreático: trauma cerrado o penetrante, infrecuente por la localización retroperitoneal del páncreas. Puede presentarse con ascitis pancreática y una cicatriz o estenosis puede ser la causa de la pancreatitis.

Medicinal: rara (<5%), posiblemente de buen pronóstico. El mecanismo de la pancreatitis puede incluir: reacción inmunológica con exantema y eosinofilia (p. ej., diuréticos y azotiaprina); trombosis intravascular (por ejemplo, estrógeno); es el aumento de la viscosidad del jugo pancreático (p. ej., diuréticos y esteroides). Se clasifica en la clase 1,2,3,4 según la cual en las clases 1 y 2 tiene mayor potencial para causar pancreatitis aguda. Período de latencia (exposición al fármaco y evento de pancreatitis) son diversos, con causas relacionadas que frecuentemente se descubren; siempre descarte otras causas primero.

Otras causas:

• obstrucción biliar por ascárides, divertículos preampulares y tumores peripancreáticos, periampulares e intrahepáticos.
• pancreatitis autoinmune asociada con aumento de IgG4 – páncreas similar a una salchicha.
• Inflamación duodenal con estenosis de la papila secundaria a enfermedad celíaca.
• hipercalcemia, principalmente la forma aguda.
• infecciones: virus (caxumba, coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela zoster, herpes simple, VIH).
• bacterias (micoplasma, legionella, leptospirosis y salmonella).
• hongos (aspergillus).
• parásitos (toxoplasmosis, cryptosporidium, gusanos redondos).
• patología vascular con isquemia pancreática: vasculitis (lupus, poliarteritis nudosa), ateroembolismo, hipotensión intraoperatoria y shock hemorrágico.
• anomalías anatómicas y fisiológicas del páncreas (disfunción del páncreas divisum, anular, esfínter de Oddi…)
• toxinas (veneno de araña, escorpión, serpiente…)
• tumores

Historia y examen

Por lo general, se presenta con dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo o en el epigastrio medio de inicio repentino, que a menudo se irradia a la espalda. Se observan náuseas y vómitos en el 80% de los pacientes.

Factores clave de diagnóstico:

• dolor abdominal superior (cuadrantes superiores, en la región periumbilical y/o epigástrica irradiado hacia atrás (en cinturón). El dolor puede empeorar después de las comidas, especialmente si hay ingesta de alimentos grasos y luego suele ser constante en el tiempo).
• náuseas y vómitos
• signos de hipovolemia
• signos de derrame pleural
• anorexia
• presencia de factores de riesgo

Otros factores de diagnóstico:

• signos de disfunción orgánica
• disnea
• ictericia
• fiebre
• signos de hipocalcemia (signo de Chvostek/Trousseau) (raro)
• moretones equimóticos y decoloración (signo de Cullen/Grey-Turner/Fox) (raro)

Factores de riesgo

• mujeres de mediana edad
• hombres jóvenes a de mediana edad
• cálculos biliares
• alcohol
• de fumar
• hipertrigliceridemia
• uso de fármacos causales
• colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
• trauma
• lupus eritematoso sistémico
• síndrome de Sjogren
• hipercalcemia
• paperas
• virus coxsackie
• micoplasma pneumoniae
• páncreas dividido
• cáncer de páncreas
• disfunción del esfínter de Oddi
• antecedentes familiares de pancreatitis

Diagnóstico

Para el diagnóstico se necesitan 2 de los 3 criterios para ser diagnosticados:

• clínica (dolor abdominal +-náuseas)
• amilasa y/o lipasa más de 3 veces el límite superior de lo normal
• cambios radiológicos compatibles

La tomografía computarizada con contraste (CECT) solo se requiere cuando hay dudas diagnósticas o no mejora dentro de las 48 a 72 horas posteriores al tratamiento.

Investigaciones diagnósticas

1ª investigaciones a la orden:

• lipasa sérica o amilasa
• hemograma con fórmula de leucocitos
• Proteína C-reactiva
• urea/creatinina
• oximetría de pulso
• pruebas de función hepática
• radiografía de pecho
• ultrasonido transabdominal
• calcio sérico
• magnesio sérico

Investigaciones a tener en cuenta

• trigliceridos sericos
• ecografía endoscópica (EUS)
• Tomografía computarizada abdominal (TCEC)
• colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
• gasometría arterial

Otra prueba

• tripsinógeno-2 urinario
• suero IL-6 e IL-8

CLASIFICACIÓN

La pancreatitis aguda según los criterios de Atalanta se clasifica en:

• leve
• moderadamente grave (si hay complicaciones locales y falla orgánica transitoria)
• grave (si hay complicaciones sistémicas con insuficiencia orgánica persistente)

Es importante distinguir la enfermedad leve de la grave porque la pancreatitis grave tiene una tasa de mortalidad de hasta el 30%.

La TC con contraste se considera el estándar diagnóstico para la evaluación radiológica (puntuación de Balthazar) de la pancreatitis aguda, ya que tiene una alta sensibilidad para predecir la gravedad y el pronóstico de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento inicial se centra en la reanimación con líquidos intravenosos, analgesia y soporte nutricional, favoreciendo la alimentación oral temprana si se tolera.

En casos severos, el tratamiento puede incluir apoyo para insuficiencia orgánica; drenaje de necrosis pancreática; y terapia con antibióticos ± necrosectomía quirúrgica por necrosis infectada.

Algoritmo de tratamiento en la fase aguda

Algoritmo de tratamiento en curso

Pronóstico

El 80% de los casos son leves, pero en los casos graves la tasa de mortalidad llega al 30%. El patrón de muertes es bifásico, con mortalidad temprana (<2 semanas) relacionada con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)/fallo multiorgánico y muertes tardías (>2 semanas) debido a complicaciones locales, incluida la necrosis infectada.