Definizione

Infiammazione acuta dell’appendice talvolta seguita da ischemia e perforazione.

Classificazione in base alla complessità:

• Non complicato (>70% dei casi): nessun coinvolgimento della cavità peritoneale e nessun ascesso
• Complicato: Coinvolgimento della cavità peritoneale e/o presenza di un ascesso

Classificazione in base alla gravità:

• lieve: pz non gravemente malato senza segni di sepsi o shock settico

• Grave: malattia critica con segni di sepsi o shock settico

Agenti patogeni più probabili

batteri:
• Enterobatteri (principalmente Escherichia coli inclusi ceppi multiresistenti)
• Streptococco spp. (ad esempio del gruppo S. anginosus)
• Enterococcus spp.
• Anaerobi (principalmente Bacteroides spp.)

Funghi (considerare se recente corso di antibiotici):

• Principalmente Candida albicans

Parassiti (considerare in ambienti endemici):
• Enterobius vermicularis (ossiuri) può contribuire provocando l’ostruzione dell’appendice

Presentazione clinica

Dolore addominale acuto (solitamente localizzato nel quadrante inferiore destro o migrante dall’area periombelicale al quadrante inferiore destro), con nausea e vomito; la febbre (≥ 38,0 °C) può essere assente.

Importante:

• Considerare la peritonite se c’è dolore intenso, dolorabilità di rimbalzo diffusa al rilascio improvviso della pressione sull’addome e tensione muscolare addominale

• L’ipotensione e i segni di ipoperfusione d’organo (ad es. ridotta produzione di urina) sono potenziali segni di sepsi/shock settico che richiedono un trattamento urgente

Test microbiologici

Casi lievi non complicati: • Di solito non necessari

Casi gravi:
• Emocolture (idealmente prima di iniziare gli antibiotici)
• La microscopia e la coltura del materiale fluido dell’ascesso (prese al momento dell’intervento chirurgico) non sono raccomandate di routine, ma possono essere prese in considerazione in casi specifici per regolare il trattamento antibiotico empirico.

Altri test di laboratorio

Identificare una causa alternativa di dolore addominale:
• Analisi delle urine (dipstick o microscopia) per escludere un’infezione delle vie urinarie
• Test di gravidanza nelle donne: per escludere una gravidanza extrauterina

Determina la gravità della malattia e aiuta a identificare un’infezione batterica: conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e/o procalcitonina.

Se si sospetta una sepsi, prendere in considerazione ulteriori test di laboratorio.

Immagini

• Ecografia addominale per confermare la diagnosi

• Prendere in considerazione l’esecuzione di una TAC dell’addome se si sospettano complicanze o se la diagnosi è incerta

Trattamento

Durata del trattamento antibiotico

Trattamento antibiotico complementare alla chirurgia

• Casi non complicati: gli antibiotici possono essere interrotti una volta rimossa l’appendice

• Casi complicati: gli antibiotici possono essere continuati per un totale di 5 giorni a condizione che i sintomi si risolvano e la fonte dell’infezione sia stata eliminata con un intervento chirurgico

Trattamento con soli antibiotici: 7 giorni

• Considerare in casi selezionati se è fattibile un attento monitoraggio clinico e considerando la preferenza del paziente (evitando i rischi associati alla chirurgia rispetto al rischio più elevato di recidive e successiva necessità di intervento chirurgico – circa il 30-40% in 5 anni)

Casi lievi

Tutti i dosaggi sono per la funzione renale normale

Gli antibiotici sono elencati in ordine alfabetico e devono essere considerati opzioni terapeutiche uguali se non diversamente indicato

Prima scelta

Seconda scelta

Il metronidazolo ha un’eccellente biodisponibilità orale e la via endovenosa dovrebbe essere riservata ai pazienti con funzionalità gastrointestinale compromessa

Casi gravi

Tutti i dosaggi sono per la funzione renale normale

Gli antibiotici sono elencati in ordine alfabetico e devono essere considerati opzioni terapeutiche uguali se non diversamente indicato

Prima scelta

Seconda scelta

Considerare il meropenem solo in casi complicati se esiste un alto rischio di infezione da Enterobacterales produttore di ESBL

Considerazioni cliniche

• L’appendicectomia rimane l’approccio principale per eliminare la fonte dell’infezione

• Il trattamento antibiotico empirico deve essere guidato da: La gravità dei sintomi, considerando la prevalenza locale della resistenza (in particolare degli isolati di Enterobacterales che producono ESBL) e i fattori di rischio individuali per i patogeni resistenti

Importante:

• Semplificare il trattamento empirico con un antibiotico a spettro più ristretto sulla base dei risultati della coltura o di un rapido miglioramento clinico se i risultati della coltura non sono disponibili

• Il passaggio al trattamento orale si basa sul miglioramento dei sintomi, dei segni di infezione e sulla capacità di assumere antibiotici per via orale

• Se i segni e i sintomi persistono, si consiglia l’imaging addominale o si deve prendere in considerazione una fonte di infezione extra-addominale alternativa

Riferimenti

Web Annex. Infographics. In: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/MHP/HPS/EML/2022.02). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.