Definizione

Colecistite acuta: infiammazione acuta della cistifellea
• Un calcolo che ostruisce il dotto cistico per periodi di tempo prolungati è la causa più frequente.

Colangite acuta: infiammazione acuta nel sistema dei dotti biliari

• Un calcolo biliare che ostruisce il dotto biliare comune e un’ostruzione maligna da tumori sono le cause più comuni

Classificazione in base alla complessità:

• Non complicato: nessun coinvolgimento della cavità peritoneale e nessun ascesso
• Complicato: Interessamento della cavità peritoneale e/o ascesso

Classificazione in base alla gravità:

• lieve: pz non gravemente malato senza segni di sepsi o shock settico

• Grave: malattia critica con segni di sepsi o shock settico

Agenti patogeni più probabili

Le infezioni sono spesso batteri polimicrobici:

• Enterobacterales (principalmente Escherichia coli) e altri bacilli Gram-negativi (inclusi ceppi multiresistenti)
• Streptococco spp. (ad esempio del gruppo S. anginosus)
• Enterococcus spp.

• Anaerobi (principalmente Bacteroides spp.)

Funghi (considerare se recente ciclo di antibiotici):

• Principalmente Candida albicans

Presentazione clinica

Colecistite acuta:
• Dolore addominale acuto soprattutto al quadrante superiore destro con nausea e vomito; la febbre (≥ 38,0 °C) può essere assente

Colangite acuta:
• Dolore addominale con febbre (≥ 38,0 °C) e ittero +/- nausea e vomito

Importante:

• Considerare la peritonite se c’è dolore intenso, dolorabilità di rimbalzo diffusa al rilascio improvviso della pressione sull’addome e tensione muscolare addominale

• L’ipotensione e i segni di ipoperfusione d’organo (ad es. ridotta produzione di urina) sono potenziali segni di sepsi/shock settico che richiedono un trattamento urgente

Test microbiologici

Casi lievi non complicati: • Di solito non necessari

Casi gravi:
• Emocolture (idealmente prima di iniziare gli antibiotici)
• Microscopia e coltura di materiale fluido addominale e bile (se possono essere drenati) per regolare il trattamento antibiotico empirico

Altri test di laboratorio

Determina la gravità della malattia e aiuta a identificare un’infezione batterica: conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e/o procalcitonina

Valutare la funzionalità epatica: AST, bilirubina e fosfatasi alcalina

• Se si sospetta la sepsi, prendere in considerazione ulteriori esami di laboratorio

Immagini

• Ecografia addominale per confermare la diagnosi

• Prendere in considerazione l’esecuzione di una TAC dell’addome se si sospettano complicanze o se la diagnosi è incerta

Trattamento

Durata del trattamento antibiotico

Colecistite acuta:
• Casi non complicati: gli antibiotici possono essere interrotti una volta rimossa la cistifellea

• Casi complicati: 5 giorni sono adeguati nella maggior parte dei casi con un buon recupero clinico e controllo della fonte

Colangite acuta:

• Tutti i casi: somministrare antibiotici fino all’esecuzione delle procedure di drenaggio biliare e continuare per un totale di 5 giorni dopo la riuscita del controllo della fonte dell’infezione

Casi lievi

Tutti i dosaggi sono per la funzione renale normale

Gli antibiotici sono elencati in ordine alfabetico e devono essere considerati opzioni terapeutiche uguali se non diversamente indicato

Prima scelta

Seconda scelta

La ciprofloxacina e il metronidazolo hanno un’eccellente biodisponibilità orale e la via endovenosa deve essere riservata ai pazienti con funzionalità gastrointestinale compromessa

Casi gravi

Tutti i dosaggi sono per la funzione renale normale

Gli antibiotici sono elencati in ordine alfabetico e devono essere considerati opzioni terapeutiche uguali se non diversamente indicato

Prima scelta

Seconda scelta

Considerare il meropenem solo in casi complicati se esiste un alto rischio di infezione da Enterobacterales produttore di ESBL

Considerazioni cliniche

• La colecistectomia (per la colecistite acuta) e il drenaggio biliare (per la colangite acuta) rimangono gli approcci principali per eliminare la fonte dell’infezione

• In entrambe le condizioni il trattamento antibiotico empirico deve essere guidato da: La gravità dei sintomi, considerando la prevalenza locale della resistenza (in particolare degli isolati di Enterobacterales che producono ESBL) e i fattori di rischio individuali per i patogeni resistenti

Importante per entrambe le condizioni:

• Semplificare il trattamento empirico con un antibiotico a spettro più ristretto sulla base dei risultati della coltura o di un rapido miglioramento clinico se i risultati della coltura non sono disponibili

• Il passaggio al trattamento orale si basa sul miglioramento dei sintomi, dei segni di infezione e sulla capacità di assumere antibiotici per via orale

• Se i segni e i sintomi persistono, si suggerisce l’imaging addominale o si deve prendere in considerazione una fonte di infezione extra-addominale alternativa

Riferimenti

Web Annex. Infographics. In: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/MHP/HPS/EML/2022.02). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.