Definizione
Infezione necrotizzante potenzialmente letale dei tessuti molli profondi che interessano la fascia muscolare; causata principalmente da batteri e caratterizzata da necrosi acuta/fulminante con distruzione dei tessuti e segni sistemici di tossicità
Classificazione basata su:
• Agente patogeno causativo:
– Tipo 1/polimicrobico
– Tipo 2/monomicrobico
• Presenza o assenza di gas nei tessuti
– Ad esempio, la presenza di gas è comune nelle infezioni polimicrobiche
• Sito interessato:
– Testa e collo
– Gamba
– Perineo (gangrena di Fournier)
• Rischio di esito negativo:
– Rischio alto contro rischio moderato
Agenti patogeni più probabili
Monomicrobico / Tipo 2:
• La maggior parte dei casi:
– Streptococcus pyogenes (streptococco di gruppo A)
– Streptococcus agalactiae (streptococco di gruppo B)
– Streptococcus dysgalactiae (soprattutto nei pazienti anziani e con malattie croniche)
• Meno frequentemente:
– Staphylococcus aureus (incluso MRSA)
• Esposizioni ambientali specifiche:
– Aeromonas hydrophila (acqua dolce)
– Vibrio vulnificus (acqua di mare)
Polimicrobico / Tipo 1:
• Anaerobi (ad es. Bacteroides spp., Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. o anaerobi della bocca quando sono coinvolti testa/collo)
• Enterobatteri
• Pseudomonas spp.
• Streptococco spp.
• Staphylococcus aureus (incluso MRSA)
Presentazione clinica
• Insorgenza acuta di dolore localizzato sproporzionato rispetto ai risultati fisici accompagnato da rapida insorgenza di segni sistemici
• Segni e sintomi di infezioni della pelle e dei tessuti molli (arrossamento, calore, gonfiore) solitamente presenti quando la porta d’ingresso è la pelle ma il dolore intenso è il sintomo principale; è suggestiva anche la rapida progressione di rossore, ecchimosi e bolle
• La diagnosi definitiva richiede la visualizzazione diretta del tessuto necrotico nella fascia muscolare attraverso l’esplorazione chirurgica
Gangrena di Fournier:
• Forte dolore accompagnato da segni di necrosi nell’area perineale; è possibile una rapida progressione dell’infezione alla parete addominale e ai muscoli glutei
Test microbiologici
• Emocolture (idealmente prima di iniziare gli antibiotici)
• Microscopia e coltura di campioni profondi di tessuto raccolti durante lo sbrigliamento per regolare il trattamento antibiotico empirico
Altri test di laboratorio
Determina la gravità della malattia e aiuta a identificare un’infezione batterica: conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva e/o procalcitonina
• Se si sospetta la sepsi, prendere in considerazione ulteriori test di laboratorio (vedere l’infografica sulla sepsi)
Valutazione iniziale per sospetta fascite necrotizzante:
• Emocromo completo
• Creatinina
• Elettroliti
• Glicemia
Immagini
• L’ecografia può essere utile per valutare l’estensione del tessuto interessato e del gas e del fluido lungo la fascia muscolare
• Considerare la scansione TC dell’area interessata
L’imaging non dovrebbe ritardare l’esplorazione/ispezione chirurgica poiché la chirurgia è il modo migliore per diagnosticare/trattare questa infezione
Durata del trattamento antibiotico
Di solito 2-3 settimane
Basato su:
• Risposta clinica
• Controllo della sorgente chirurgica, e
• Evoluzione dei marcatori di infezione di laboratorio
Trattamento antibiotico
Tutti i dosaggi sono per la funzione renale normale
| Piperacillin+tazobactam 4 g+500 mg q6h IV |
| COMBINATO CON |
| Clindamycin 900 mg q8h IV |
| OPPURE |
| Use this treatment option only if Streptococcus pyogenes infection has been excluded first |
| Ceftriaxone 2 g q24h IV |
| COMBINATO CON |
| Metronidazole 500 mg q8h IV |
SE SI SOSPETTA MRSA, CONSIDERARE DI AGGIUNGERE
| Vancomicina 15-20 mg/kg q12h IV |
Considerazioni cliniche
• La progressione clinica verso la malattia grave è rapida, monitorare attentamente i segni di sepsi/shock settico
• La rimozione chirurgica precoce del tessuto necrotico mediante drenaggio/debridement è fondamentale; i ritardi sono associati a un aumento della mortalità
• Il trattamento antibiotico è una misura complementare al controllo chirurgico della fonte
• Immunoglobuline endovenose talvolta utilizzate quando lo shock complica la fascite necrotizzante (e si sospetta la sindrome da shock tossico), tuttavia ha un effetto molto costoso e poco chiaro sulla mortalità
Importante:
• Semplificare il trattamento empirico con un antibiotico a spettro più ristretto sulla base dei risultati della coltura o di un rapido miglioramento clinico se i risultati della coltura non sono disponibili
• Il passaggio al trattamento orale si basa sul miglioramento dei sintomi, dei segni di infezione e sulla capacità di assumere antibiotici per via orale
Referenze
Web Annex. Infographics. In: The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/MHP/HPS/EML/2022.02). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.