Come trattare il sanguinamento acuto da varici?

L’obiettivo della rianimazione è preservare la perfusione tissutale. Dovrebbe essere avviata la restituzione del volume per ripristinare e mantenere la stabilità emodinamica

Le trasfusioni di globuli rossi concentrati dovrebbero essere eseguite in modo conservativo, con un livello target di emoglobina compreso tra 7-8 g/dl, sebbene la politica trasfusionale nei singoli pazienti dovrebbe considerare anche altri fattori come disturbi cardiovascolari, età, stato emodinamico e sanguinamento in corso.

L’intubazione è raccomandata prima dell’endoscopia nei pazienti con coscienza alterata e in quelli che vomitano attivamente sangue.

L’estubazione deve essere eseguita il più rapidamente possibile dopo l’endoscopia.

Nel sospetto sanguinamento da varici, i farmaci vasoattivi (terlipressina, somatostatina, octreotide) devono essere iniziati il prima possibile e continuati per 2-5 giorni.

L’iponatremia è stata descritta in pazienti trattati con terlipressina, soprattutto in pazienti con funzionalità epatica preservata. Pertanto, i livelli di sodio devono essere monitorati.

La profilassi antibiotica è parte integrante della terapia per i pazienti con cirrosi che presentano sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e deve essere istituita fin dal ricovero.

Il rischio di infezione batterica e di mortalità è molto basso nei pazienti con cirrosi di Child-Pugh A, ma sono ancora necessari ulteriori studi prospettici per valutare se la profilassi antibiotica può essere evitata in questo sottogruppo di pazienti.

La somministrazione di ceftriaxone per via endovenosa 1 g/24 h deve essere presa in considerazione nei pazienti con cirrosi avanzata in ambienti ospedalieri con alta prevalenza di infezioni batteriche resistenti ai chinoloni e nei pazienti sottoposti a precedente profilassi con chinoloni e deve essere sempre in accordo con i modelli di resistenza locale e le politiche antimicrobiche.

La malnutrizione aumenta il rischio di esiti avversi nei pazienti con cirrosi e sanguinamento acuto da varici (AVB) e la nutrizione orale dovrebbe essere iniziata il prima possibile.

La manipolazione delle vie aeree, compreso l’uso di un sondino nasogastrico, deve essere eseguita con cautela a causa del rischio di infezione polmonare.

Gli inibitori della pompa protonica, se assunti prima dell’endoscopia, devono essere interrotti immediatamente dopo la procedura, a meno che non vi sia una rigorosa indicazione a continuarli.

La mortalità a sei settimane dovrebbe essere l’endpoint primario per gli studi sul trattamento dell’AVB.

Il fallimento del trattamento a cinque giorni è definito dall’assenza di controllo del sanguinamento o dal risanguinamento entro i primi 5 giorni.

La classe Child-Pugh C, il modello aggiornato per il punteggio MELD (end-stage Live Disease) e il mancato raggiungimento dell’emostasi primaria sono le variabili più consistentemente riscontrate per predire la mortalità a 6 settimane.

I punteggi Child-Pugh e MELD sono attualmente i sistemi di punteggio di gravità più utilizzati.

Dopo la rianimazione emodinamica, i pazienti con sospetta AVB devono essere sottoposti a endoscopia superiore entro 12 ore dalla presentazione. Se il paziente è instabile, l’endoscopia deve essere eseguita il prima possibile in modo sicuro.

Si raccomanda la disponibilità di un endoscopista gastrointestinale di guardia esperto in emostasi endoscopica e di personale di supporto di guardia con esperienza tecnica nell’uso di dispositivi endoscopici, che consenta l’esecuzione dell’endoscopia 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli specializzandi che eseguono la procedura devono essere sempre strettamente supervisionati dall’endoscopista gastrointestinale.

In assenza di controindicazioni (prolungamento dell’intervallo QT), deve essere presa in considerazione l’infusione pre-endoscopica di eritromicina (250 mg EV 30-120 minuti prima dell’endoscopia).

I pazienti con AVB dovrebbero essere gestiti in unità di terapia intensiva o intermedia.

La legatura è la forma raccomandata di terapia endoscopica per il sanguinamento acuto da varici esofagee.

La terapia endoscopica con adesivi tissutali (ad es. N-butil-cianoacrilato/trombina) è raccomandata in caso di sanguinamento acuto da varici gastriche isolate e varici gastro-esofagee di tipo 2 che si estendono oltre il cardias.

La legatura endoscopica delle varici (EVL) o l’adesivo tissutale possono essere utilizzati nel sanguinamento da varici gastro-esofagee di tipo 1.

Sulla base delle evidenze attuali, la polvere emostatica non può essere raccomandata come terapia endoscopica di prima linea per l’AVB.

La terapia endoscopica (coagulazione con plasma di argon, ablazione con radiofrequenza o legatura con bande per PHG ed ectasia vascolare antrale gastrica) può essere utilizzata per il trattamento locale del sanguinamento da PHG.

Tutti i pazienti con AVB dovrebbero essere sottoposti a imaging addominale, preferibilmente a sezione trasversale con mezzo di contrasto (TC o MRI) per escludere trombosi della vena splancnica, HCC e per mappare i collaterali portosistemici al fine di guidare il trattamento.

La TIPS preventiva con stent ricoperti di politetrafluoroetilene (PTFE) entro 72 ore (idealmente <24 ore) è indicata nei pazienti che sanguinano da varici esofagee e varici gastro-esofagee di tipo 1/2 che soddisfano uno dei seguenti criteri: Classe Child-Pugh C <14 punti o classe Child-Pugh B >7 con sanguinamento attivo all’endoscopia iniziale o HVPG >20 mmHg al momento dell’emorragia.

Nei pazienti che soddisfano i criteri per la TIPS preventiva, l’insufficienza epatica acuta o cronica, l’encefalopatia epatica al ricovero e l’iperbilirubinemia al ricovero non devono essere considerate controindicazioni.

Nel sanguinamento da varici refrattari, il tamponamento con palloncino o gli stent metallici autoespandibili (SEMS) dovrebbero essere utilizzati come terapia ponte verso un trattamento più definito come i TIPS rivestiti in PTFE. I SEMS sono efficaci quanto il tamponamento con palloncino e rappresentano un’opzione più sicura.

Il mancato controllo del sanguinamento da varici nonostante la terapia farmacologica ed endoscopica combinata è gestito al meglio con TIPS di salvataggio rivestite in PTFE.

La TIPS può essere inutile nei pazienti con cirrosi Child-Pugh ≥14, o con un punteggio MELD >30 e lattato >12 mmol/L, a meno che non sia previsto il trapianto di fegato a breve termine. La decisione di eseguire la TIPS in tali pazienti dovrebbe essere presa caso per caso.

Nei pazienti con AVB ed encefalopatia epatica, gli attacchi di encefalopatia epatica devono essere trattati con lattulosio (orale o clisteri).

Nei pazienti che presentano sanguinamento acuto da varici (AVB), deve essere utilizzata una rapida rimozione del sangue dal tratto gastrointestinale (lattulosio per via orale o clisteri) per prevenire l’encefalopatia epatica.

Il sanguinamento da varici è dovuto all’ipertensione portale e lo scopo del trattamento dovrebbe essere focalizzato sulla riduzione della pressione portale piuttosto che sulla correzione delle anomalie della coagulazione.

I test di coagulazione convenzionali, vale a dire il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (PT/INR) e il tempo di tromboplastina parziale attivata, non riflettono accuratamente lo stato emostatico dei pazienti con malattie epatiche avanzate.

Nell’episodio AVB, la trasfusione di plasma fresco congelato non è raccomandata poiché non correggerà la coagulopatia e potrebbe portare a un sovraccarico di volume e al peggioramento dell’ipertensione portale.

Nel contesto dell’AVB, non vi è evidenza che la conta piastrinica e i livelli di fibrinogeno siano correlati al rischio di mancato controllo del sanguinamento o di risanguinamento. Tuttavia, in caso di mancato controllo del sanguinamento, la decisione di correggere le anomalie emostatiche deve essere valutata caso per caso.

Il fattore VIIa ricombinante e l’acido tranexamico non sono raccomandati nell’AVB.

Nei pazienti con AVB che assumono anticoagulanti, questi devono essere temporaneamente sospesi finché l’emorragia non è sotto controllo. La durata della sospensione deve essere individualizzata in base alla forza dell’indicazione all’anticoagulazione.

Nei pazienti con GOV2, varici gastriche isolate di tipo 1 e varici ectopiche, la BRTO potrebbe essere considerata un’alternativa al trattamento endoscopico o alla TIPS, a condizione che sia fattibile (tipo e diametro dello shunt) e che sia disponibile esperienza locale, come è stato dimostrato per essere sicuro ed efficace.

Nei pazienti con varici ectopiche deve essere preso in considerazione il trattamento endovascolare o endoscopico.

La TIPS può essere combinata con l’embolizzazione per controllare il sanguinamento o per ridurre il rischio di sanguinamento ricorrente da varici gastriche o ectopiche, in particolare nei casi in cui, nonostante una diminuzione del gradiente pressorio portosistemico, il flusso portale rimane deviato verso le collaterali.

Nei pazienti con cirrosi e TVP, la gestione dell’AVB deve essere eseguita secondo le linee guida per i pazienti senza TVP, quando possibile.

Condotta iniziale:

• 80 mg di omeprazolo in bolo per tutti i pazienti
• Omeprazolo 40 mg 12/12 ore Sospetta ipertensione portale Octreotide 100 mcg in bolo +100 mcg BI 4/4 ore per 48 ore Oppure Terlipressina 2 mg+ 1 mg 4/4 ore per 48 ore

• Preferire la terlipressina nella sindrome epatorenale
  Ciprofloxacina o ceftriaxone (per prevenire la pressione sistolica indipendentemente dalla presenza di ascite)
  Lattulone (2-3 movimenti intestinali molli al giorno) Eritromicina o metoclopramide 20-120 minuti prima dell’EDA (minore necessità di nuovi EDA per identificare il focolaio emorragico)

Endoscopia dell’apparato digerente superiore
Deve essere eseguita entro 12 ore dalla presentazione o il prima possibile dopo un’adeguata rianimazione
Trattamento endoscopico:
La legatura è superiore alla scleroterapia perché è meno costosa e sradica le vene varicose più rapidamente con tassi inferiori di risanguinamento o complicanze.
Nelle varici gastroesofagee preferiamo la legatura, ma nei luoghi meno accessibili, come il fondo gastrico, utilizziamo il cianoacrilato:
GOV1- Piccola curvatura: Benda elastica, Etanolamina o Cianoacrilato
GOV 2 – Grande curvatura/Fondo: cianoacrilato
IGV 1- Fondo: Cianoacrilato
IGV 2 – Altre posizioni: Cianoacrilato

• Risanguinamento: cianoacrilato

Referenze:

Corrigendum to ‘Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension’ [J Hepatol (2022) 959-974] Journal of Hepatology, Vol. 77, Issue 2